西医考研人,看这里西综基础解答(十一)(2023西医考研大纲)



西医考研人,看这里西综基础解答(十一)(2023西医考研大纲)缩略图

【糖尿病分型】?糖尿病分成四大类型,即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。
  一、l型糖尿病(t1dm)
  (一)免疫介导l型糖尿病 特点:①hla基因一dqa、dqb、dr位点的某些等位基因频率增高或减少出现;②体液中存在针对胰岛b细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶自身抗体、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体、胰岛细胞自身抗体(icas)和胰岛素自身抗体(iaa);③青少年起病,有酮症酸中毒(dka)倾向;需终身用胰岛素治疗。
  (二)特发性1型糖尿病
  二、2型糖尿病(t2dm) 此型可发生在任何年龄,但多见于成人,尤其40岁以后起病,多数发病缓慢,症状相对较轻,半数以上无任何症状,一些患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。很少自发性发生dka,但在应激情况下(如感染等诱因)也可发生dka。多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命,但在疾病某些阶段,可能需用胰岛素控制代谢紊乱。患者可伴全身肥胖和(或)体脂分布异常(腹型肥胖)。
  【临床表现】糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面。
  一、代谢紊乱症状群 “三多一少”,即多尿、多饮、多食和体重减轻。tidm患者大多起病较快,病情较重,症状明显且严重。t2dm患者多数起病缓慢,病情相对较轻,肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒,尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。
  二、并发症和(或)伴发病 相当一部分患者并无明显“三多一少”症状,仅因各种并发症或伴发病而就诊,化验后发现高血糖。
  三、反应性低血糖
  【并发症】
  一、急性并发症
  1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷) 是糖尿病的急性并发症,一些患者可以此为首 发表现。
  2.感染 糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染,可反复发生,有时可引起败血症
  或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。
  二、慢性并发症
  (一)大血管病变 动脉粥样硬化。
  (二)微血管病变 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。
  1.糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一,常见于病史
  超过l0年的患者,是tidm患者的主要死亡原因,在t2dm,其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾损害的发生发展可分五期。①i期:为糖尿病初期,肾体积增大,肾小球滤过率升高,肾小球入球小动脉扩张,肾小球内压增加;②il期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(uaer)多数在正常范围,或呈间歇性增高(如运动后);③ⅲ期:早期肾病,出现微量白蛋白尿;④ⅳ期:临床肾病,尿蛋白逐渐增多,即尿白蛋白排出量大于300mg/24h,相当于尿蛋白总量>0.5g/24h;⑤v期:尿毒症,多数。
  2.糖尿病性视网膜病变 按眼底改变可分六期,分属两大类。i期:微血管瘤,出血;ⅱ期:微血管瘤,出血并有硬性渗出;ill期:出现棉絮状软性渗出。以上3期(1~iii)为背景性视网膜病变。ⅳ期:新生血管形成,玻璃体出血;v期:机化物增生;ⅵ期:继发性视网膜脱离,失明。
  (三)神经病变 其病变部位以周围神经为最常见,通常为对称性,下肢较上肢严重,病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常,分布如袜子或手套状,伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感,有时伴痛觉过敏。单一外周神经损害不常发生,主要累及脑神经,其中以动眼神经麻痹较常见,其次为外展神经麻痹,有自发缓解趋向。
  (四)糖尿病足。
  【实验室检查】
  一、尿糖测定 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索,但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。
  二、血葡萄糖(血糖)测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。主张用静脉血浆测定,正常范围为3.9~6.ommol/l(70~108mg/dl)。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标,便携式血糖计采毛细血管全血测定。
  三、葡萄糖耐量试验 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者,须进行口服葡萄糖耐量试验(ogtt)。ogtt应在清晨进行,成人口服75g无水葡萄糖2小时后再测静脉血浆糖量。
  四、糖化血红蛋白al(ghba1)和糖化血浆白蛋白测定 糖化血红蛋白a1(ghba1)的量与血糖浓度呈正相关,且为不可逆反应,ghba1有a、b、c三种,以ghba1c为主要。病情控制不良者其ghba1c较正常人高,ghba1测定可反映取血前8~12周血糖的总水平。人血浆蛋白(主要为白蛋白)也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺(fa), fa测定可反映糖尿病患者近2—3周内血糖总的水平。
  【诊断与鉴别诊断】
  一、诊断标准
  【治疗】
  一、饮食治疗
  二、体育锻炼
  三、口服药物治疗 治疗糖尿病的口服药主要有4类。
  (一)促进胰岛素分泌剂
  磺脲类 其作用的主要靶部位是atp敏感型钾通道(katp)。磺脲类的不良反应主要是低血糖。
  (二)双胍类 该类药主要作用机制包括提高外周组织(如肌肉、脂肪)对葡萄糖的摄取和利用;通过抑制糖原异生和糖原分解,降低过高的肝葡萄糖输出(hgo);降低脂肪酸氧化率;提高葡萄糖的运转能力;改善胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗。双胍类主要用于治疗t2dm,尤其是肥胖者的第一线用药。
  严重的不良反应是乳酸性酸中毒,所以双胍类禁用于糖尿病并发酮症酸中毒。
  (三)α葡萄糖苷酶抑制剂(agi) agl抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收,降低餐后的高血糖,可作为t2dm第一线药物,尤其适用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高者。常见不良反应为胃肠反应,如腹胀、排气增多或腹泻,若发生低血糖,应直接应用葡萄糖处理,进食双糖或淀粉类食物无效。agi有两种制剂:①阿卡波糖;②伏格列波糖。
  (四)胰岛素增敏剂 本类药为噻唑烷二酮类,又称格列酮类。主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ(pparγ)起作用。现有两种制剂:①罗格列酮;②吡格列酮。
  四、胰岛素治疗
  适应证主要有:①tldm;②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中;④因存在伴发病需外科治疗的围手术期;⑤妊娠和分娩;⑥t2dm患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制;⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
  采用强化胰岛素治疗方案后,有时早晨空腹血糖仍然较高,其可能的原因有:①夜间胰岛素作用不足;
  ②“黎明现象”:即夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明一段短时间出现高血糖,其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致;
  ③somogyi效应:即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内升血糖的激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖。
  夜间多次测定血糖,有助于鉴别早晨高血糖的原因。

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